Reizigersvaccinatie – Huisartsenpraktijk Bouman – Eerbeek
Loenenseweg 88a 6961 CT Eerbeek Tel:0313-651400
Header afbeelding

Reizigersvaccinatie

De praktijk is door het ministerie van VWS en het LCR erkend voor reizigersadvisering. U kunt bij ons terecht voor een compleet advies, inclusief de benodigde vaccinaties, voorlichting over gezondheidsrisico’s, verklaringen voor douane en een recept voor eventuele malariatabletten. Denkt u daarbij niet alleen aan vakanties naar Afrika, Zuid-Amerika of het Verre Oosten. Ook voor bestemmingen als Turkije, Marokko en Egypte wordt bescherming tegen o.a. geelzucht (Hepatitis A) aanbevolen.

De vaccinaties worden door ons direct ingekocht, waardoor de prijzen laag kunnen worden gehouden. De kosten van het advies en de vaccinaties worden door een groot aantal verzekeraars (deels) vergoed uit het aanvullende pakket.

De reizigersadviezen zijn voor iedereen mogelijk, dus ook als u geen vaste patiënt bij onze praktijk bent.

Indien u gebruik wilt maken van onze service kunt u hieronder het aanvraagformulier invullen. Ook kunt u deze verkrijgen bij de assistente. Graag voor iedere reiziger een apart formulier invullen.

Als u het formulier naar ons verstuurt, gaan onze medewerkers voor u aan het werk om een reizigersadvies op te stellen. Dat betekent dus ook dat u tenminste de kosten van een consult verschuldigd bent, ook als u bij nader inzien van de vaccinaties af zou zien.

Bij voorkeur zien wij u tenminste 6 weken voor vertrek, maar zelfs korter voor vertrek zijn er nog mogelijkheden.

De kosten voor het consult en de gegeven vaccinaties moeten direct a contant of per pin worden voldaan.

Een malariarecept kan alleen aangevraagd worden in combinatie met een consult.

Voor iedere reis wordt apart gekeken wat de kosten zijn. De kosten van een reizigersadvies en eventueel malariarecept voldoet u bij de praktijk, eventuele kosten van een vaccinatie gaat via de apotheek.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord